La fine della pandemia non sarà trasmessa in televisione
Dec 21, 2021Un nuovo interessante e acuto articolo del prof. Peter Doshi, insieme a David Robertson, candidato al dottorato. Il prof. Peter Doshi, ben noto su questo blog, è redattore associato della prestigiosa rivista The British Medical Journal e professore associato di servizi sanitari farmaceutici all’Università del Maryland. L’articolo è stato pubblicato su The British Medical Journal,
All’inizio dell’anno 2021, la pandemia di covid-19 sembrava allontanarsi. Le discussioni e le previsioni sull'”apertura”, il ritorno alla “normalità” e il raggiungimento dell’immunità di gregge erano nell’aria. Ma per molti, l’ottimismo è diminuito quando i casi e le morti sono aumentati in India, Brasile e altrove. L’attenzione si è rivolta alle varianti del virus SARS-CoV-2, e più recentemente all’emergere dell’omicron. Proprio quando la fine sembrava essere all’orizzonte, è stata interrotta da un presagio che la pandemia potrebbe essere molto lontana dalla fine.
A differenza di qualsiasi pandemia precedente, il covid-19 è stato seguito da vicino attraverso dei cruscotti che mirano a mostrare il movimento in tempo reale e gli effetti del coronavirus; essi tracciano le metriche dei test di laboratorio, i ricoveri in ospedale e in terapia intensiva, i tassi di trasmissione e, più recentemente, le dosi di vaccino consegnate. Questi cruscotti – con i loro pannelli di numeri, statistiche, curve epidemiche e mappe di calore – hanno dominato i nostri televisori, computer e smartphone. Al loro centro c’è il fascino dell’obiettività e dei dati a cui aggrapparsi in mezzo all’incertezza e alla paura. Hanno aiutato le popolazioni a concettualizzare la necessità di un rapido contenimento e controllo, dirigendo il sentimento pubblico, alimentando la pressione per le contromisure e mantenendo un’aura di emergenza. Offrono un senso di controllo quando i casi stanno scendendo in seguito a certe contromisure, ma possono anche guidare un senso di impotenza e di catastrofe imminente quando i casi aumentano.
Problemi nel definire la fine della pandemia
Non esiste una definizione universale dei parametri epidemiologici della fine di una pandemia. Con quale metrica, quindi, sapremo che è effettivamente finita? L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha dichiarato la pandemia di covid-19, ma chi ci dirà quando sarà finita?
L’ubiquità dei cruscotti ha contribuito a creare un senso che la pandemia sarà finita quando gli indicatori del cruscotto raggiungeranno tutti lo zero (infezioni, casi, morti) o il 100 (percentuale di vaccinati). Tuttavia, le pandemie respiratorie del secolo scorso mostrano che la fine non è netta, e che la chiusura della pandemia è meglio compresa come se avvenisse con la ripresa della vita sociale, non con il raggiungimento di specifici obiettivi epidemiologici.
Le pandemie respiratorie degli ultimi 130 anni sono state seguite da ondate stagionali annuali alimentate dall’endemicità virale che tipicamente continua fino alla prossima pandemia. Ciò che va giù torna su, e la difficoltà di datare la fine di una pandemia si riflette nella letteratura storica ed epidemiologica. Anche se molti studiosi descrivono l'”influenza spagnola” come un evento che si è verificato in tre ondate dal “1918 al 1919”, i riferimenti alla pandemia “1918-1920” sono anche abbondanti, di solito catturando ciò che alcuni chiamano una “quarta ondata”. Allo stesso modo, la pandemia di metà secolo di “influenza asiatica” è generalmente descritta come un evento a due ondate dal 1957 al 1958, ma altri includono una terza ondata, collocando la fine della pandemia nel 1959.
Questa variabilità nella datazione delle pandemie storiche evidenzia la natura imprecisa dell’uso dei tassi di mortalità per determinare, anche retrospettivamente, la “fine” di una pandemia e l’inizio del periodo interpandemico. Per esempio, il CDC afferma oggi che circa 100.000 americani sono morti in ciascuna delle pandemie influenzali del 1957 e del 1968. Ma queste stime includono morti avvenute in periodi che la maggior parte considererebbe tra le pandemie (1957-1960 e 1968-1972, rispettivamente).
La nozione, rafforzata dai cruscotti, che una pandemia finisce quando i casi o i decessi scendono a zero è in contrasto con l’evidenza storica che una sostanziale morbilità e mortalità influenzale continua a verificarsi, stagione dopo stagione, tra le pandemie. Nella stagione interpandemica del 1928-29, per esempio, si stima che negli Stati Uniti si siano verificati oltre 100.000 decessi in eccesso legati all’influenza A/H1N1 (il virus pandemico del 1918) in una popolazione grande un terzo di quella attuale. Inoltre, può essere difficile discernere quali morti possono essere attribuite alla pandemia e quali appartengono al periodo interpandemico. Le distinzioni non sono banali, poiché l’eccesso di mortalità è la classica metrica per valutare la gravità. Gli anni interpandemici hanno a volte avuto un tasso di mortalità più alto rispetto alle stagioni pandemiche che sono seguite, come la stagione 1946-47 che ha preceduto la stagione pandemica 1957-58 (fig. 1). Quindi, la fine di una pandemia non può essere definita dall’assenza di morti in eccesso associate all’agente pandemico.
Interruzione e ripresa della vita sociale
Un altro modo in cui potremmo dichiarare la fine di una pandemia è considerare l’imposizione e la revoca di misure o restrizioni di salute pubblica. Le misure usate nelle pandemie precedenti sono state più fugaci e meno invasive di quelle che sono state usate nella covid-19. Anche per la catastrofica influenza spagnola – che ha ucciso tre volte più persone per popolazione negli Stati Uniti del covid-19, con un’età media di morte di 28 anni – le vite sono tornate alla normalità in poco tempo, forse solo perché non c’era altra scelta. In un’epoca precedente a internet, alle app per la consegna del cibo e alle riunioni video, un allontanamento sociale diffuso e prolungato non era semplicemente possibile, una situazione che rimane tale anche oggi per molti lavoratori considerati “essenziali”. In effetti, un breve sguardo alle pandemie passate negli Stati Uniti mostra che non esiste una relazione fissa o deterministica tra la patogenicità di un virus e l’intensità e la longevità degli interventi di salute pubblica.
In confronto alle pandemie precedenti, la pandemia di covid-19 ha prodotto uno sconvolgimento senza precedenti della vita sociale. La gente ha sperimentato a lungo la tragedia della malattia e della morte inaspettata in anni pandemici e non pandemici, ma la pandemia di covid-19 è storicamente unica nella misura in cui l’interruzione e la ripresa della vita sociale sono state così strettamente legate alla metrica epidemiologica (box 1).
Dashboard: combattere o alimentare la pandemia?
Mentre le rappresentazioni visive delle epidemie esistono da secoli, la covid-19 è la prima in cui i cruscotti in tempo reale hanno saturato e strutturato l’esperienza del pubblico.
Alcuni storici hanno osservato che le pandemie non si concludono quando la trasmissione della malattia finisce “ma piuttosto quando, nell’attenzione del grande pubblico e nel giudizio di certi media e delle élite politiche che modellano quell’attenzione, la malattia cessa di fare notizia”. I cruscotti pandemici forniscono carburante senza fine, assicurando la costante attualità della pandemia di covid-19, anche quando la minaccia è bassa. Così facendo, potrebbero prolungare la pandemia limitando il senso di chiusura o il ritorno alla vita precedente alla pandemia.
Disattivare o disconnetterci dai cruscotti può essere la singola azione più potente per porre fine alla pandemia. Questo non significa nascondere la testa sotto la sabbia. Piuttosto, è riconoscere che nessuna serie singola o congiunta di metriche del cruscotto può dirci quando la pandemia è finita.
La fine della pandemia non vi sarà portata
La storia suggerisce che la fine della pandemia non seguirà semplicemente il raggiungimento dell’immunità di gregge o una dichiarazione ufficiale, ma piuttosto si verificherà gradualmente e in modo non uniforme man mano che le società cesseranno di essere tutte consumate dalle metriche scioccanti della pandemia. La fine della pandemia è più una questione di esperienza vissuta, e quindi è più un fenomeno sociologico che biologico. E quindi i cruscotti – che non misurano la salute mentale, l’impatto educativo e la negazione di stretti legami sociali – non sono lo strumento che ci dirà quando la pandemia finirà. Anzi, considerando come le società sono arrivate a usare i cruscotti, potrebbero essere uno strumento che aiuta a prevenire un ritorno alla normalità. Le pandemie – almeno le pandemie virali respiratorie – semplicemente non finiscono in un modo adatto ad essere visualizzato sui cruscotti. Lontano da una “fine” drammatica, le pandemie svaniscono gradualmente man mano che la società si adatta a convivere con il nuovo agente patogeno e la vita sociale torna alla normalità.
Come un periodo straordinario in cui la vita sociale è stata stravolta, la pandemia di covid-19 sarà finita quando spegneremo i nostri schermi e decideremo che altri problemi sono di nuovo degni della nostra attenzione. A differenza del suo inizio, la fine della pandemia non sarà televisiva.
Box 1
Approcci storici contrastanti ai virus respiratori pandemici
L'”influenza spagnola” del 1918
Nel 1918, la prima ondata della pandemia fu lieve e “attirò relativamente poca attenzione”. In risposta alla seconda ondata, che “si fece strada in tutto il mondo”, alcune città degli Stati Uniti implementarono interventi non farmacologici come la chiusura delle scuole e le restrizioni ai raduni pubblici. La maggior parte delle contromisure furono allentate entro due-otto settimane, e lo sconvolgimento della vita sociale fu relativamente di breve durata.
John Barry, un importante storico che studia la pandemia del 1918, ha spiegato: “l’intera faccenda fu molto rapida”. A differenza del covid-19, ha detto, “lo stress non fu continuo”, notando che molti luoghi sperimentarono “diversi mesi di relativa normalità” tra le ondate. New York e Chicago, le due città più grandi del paese, non hanno mai chiuso ufficialmente le loro scuole nonostante le scuole di Chicago abbiano raggiunto un tasso di assenteismo di quasi il 50%. Dove le scuole chiusero, rimasero chiuse per una media di quattro settimane (range 1-10 settimane).
1957 “influenza asiatica”
La pandemia di “influenza asiatica” del 1957 raggiunse le coste americane verso la metà dell’anno. Nel corso dei nove mesi successivi, che includevano due ondate alla fine del 1957 e all’inizio del 1958, si stima che “80 milioni di americani furono costretti a letto con malattie respiratorie”. Nella prima ondata circa il 60% degli scolari erano malati, e i tassi di assenteismo raggiunsero il 20-30%. Eppure, anche quando fu stimato che il 40% degli alunni di alcune scuole di New York erano assenti per influenza, il sovrintendente scolastico della città avvisò che non c’era “motivo di allarmarsi e, su consiglio del Dipartimento della Salute, non abbiamo ridotto nessuna attività”. Verso la fine di ottobre, le partite di football universitario in tutto il paese furono annullate perché molti giocatori erano malati. I manager delle squadre si diedero da fare, mettendo in fila sostituzioni dell’ultimo minuto, e alla fine nessuna gara importante fu cancellata.
Come durante l’influenza spagnola, l’effetto sulla salute del nuovo virus H2N2 non finì quando la pandemia del 1957 fu “finita”. Nel 1960, Newsweek riportò che “senza la fanfara di due anni fa [il] virus dell’influenza asiatica stava tranquillamente facendo fuori quasi tutti quelli che aveva mancato la prima volta”. All’inizio di quell’anno fu stimato che il 20% degli scolari di Los Angeles – circa 120.000 bambini – e più del 15% dei lavoratori industriali erano assenti per influenza. Nonostante le loro dimensioni, questi impatti epidemiologici non diedero la sensazione che la società fosse scivolata di nuovo in una pandemia.
1968 “L’influenza di Hong Kong”
Un decennio dopo arrivò un altro virus pandemico che, secondo le stime dei funzionari, uccise un milione di persone a livello globale. Ma il suo impatto sugli interventi di salute pubblica e sulla vita sociale fu minimo.Lo storico John Barry scrive che per gli Stati Uniti, “l’episodio non fu significativamente più letale di una tipica brutta stagione influenzale”, notando che “poche persone che hanno vissuto attraverso di essa sapevano persino che era avvenuta”. Lo storico Mark Honigsbaum sottolinea che “mentre al culmine dell’epidemia nel dicembre 1968, il New York Times descrisse la pandemia come “una delle peggiori nella storia della nazione”, ci furono poche chiusure di scuole e le imprese, per la maggior parte, continuarono a funzionare normalmente”.
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